コロナに負けない! 特別サプライズBOX継続フォーム


次回の特別サプライズBOXの継続について、下記の情報の入力とアンケートの回答をお願いいたします。
アンケート内容は今後のハートフルファミリーの活動へ反映させるために教えていただきたいものとしております。
また、多くの方に知っていただく為にも、ご自身でソーシャルアカウントをお持ちの方は
是非《#ハートフルファミリー》《#ハートフルバンク》を付けて投稿してください。

コロナに負けない! 特別サプライズBOX継続フォーム

《既存会員様》
締め切り8/10
※締め切り以降はシステム上お受け付けできませんのでご了承ください
《新規会員様》
締め切り8/25

登録名 (必須)

登録時メールアドレス (必須)

会員ID (必須)

会員IDがわからない方は事務局LINEへ ≫ https://line.me/R/ti/p/%40505rpdkx

※登録時から住所が変更になっている方は、新しい住所をご入力お願いします

郵便番号 (必須)  - 
住所 (必須)

性別 (必須)
男性女性

年代 (必須)

お子さんの人数 (必須)

お子さんの年齢 (必須)

特別サプライズBOXの継続利用を希望する (必須)
はいいいえ

いいえの方 (必須)
子どもが成人した再婚した経済的に余裕が生まれたので他の方へ回して欲しいその他


新型コロナウイルスによる状況の影響を教えて下さい

*コロナ禍前の就業状況を教えてください (必須)

*お仕事の状況をお聞かせください (必須)
新型コロナウイルスの影響によって就業状況は変わりましたか?
はいいいえ

「はい」とお答えの方はコロナ禍前の就業状況を教えてください (必須)
時間短縮での就業となった解雇になったその他

*新型コロナウイルスの影響によって家庭の収入はどの程度減少しましたか?
減少

*どんな支出が増えましたか?(必須) ※複数可
食費水道光熱費通信費教材費(オンラインを含む)遊具などおもちゃ日用品娯楽費変化無しその他

*自宅で過ごすことが多くなった子どもたちの環境について困ってることを教えてください(必須) ※複数可
インターネット環境がない子どもが使えるパソコンやタブレットがない子どもがひとりで自宅で過ごすことが増えた遊ぶものがない勉強する空間がない(机など含む)学習教材がない文房具がない特に無しその他

特別サプライズBOXを受け取った感想をメッセージお願いします(必須)
※まだ緊急物資サプライズボックスを受け取っていない方は「受け取りまだ」と記入してください

画像添付 

承諾事項
個人が特定されない編集により支援者への報告に一部使わせていただきますことをご了承ください。

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